Formas clínicas y sociales del maltrato de los Ancianos
Sec. de Salud y Acc. Social - Municip. de Junín
Diagnostico – Evolución – Tratamiento y Prevención.
Las ideas pueden ser resumida en cuatro periodos:
1. El periodo de la literatura que pone en evidencia tanto a los ancianos victimas, como a los ancianos odiosos ( Les Rougon-Macquart, Le Pere Gariot, La Terre, Le roi Lear…)
2. El periodo de las primeras descripciones médicas: algunas palabras de médicos o enfermeras que las descubrían en sus clientes o pacientes “ Une grand-mere battue” (1975-77 ).
3. El periodo de los investigadores, que en los EEUU, reportan que “ las violencias contra los viejos” son frecuentes, acusando en primer lugar a las instituciones, después a la familia, crisol de todas las violencias.
4. Y al final el periodo de las instituciones con la creación en los EEUU de Centros para ancianos maltratados o abusados, centros de escucha de los maltratos de Ida Hydle en Noruega, luego en Francia la creación de la red ALMA. ( Allo maltraitance des personnes agees) (Lista de las antenas al final de este articulo.)
Análisis de los maltratos en los Ancianos: contribución de ALMA
Las categorías de los maltratos:
Los maltratos más frecuentes son:
• Financieras (27%): expoliación de dinero, de bienes mobiliarios o inmobiliarios, etc.
• Psicológicas (27%): amenazas de rechazo, de humillación, infantilización.
• Físicas (15%): reagrupan la brutalidad, golpes, bofetadas, escaras no tratadas o mal curadas.
Estos abusos son más frecuentes asociados a: presiones psicológicas, brutalidades físicas y los maltratos financieros. Menos conocidos que las precedentes, pero muy numerosas (15%) son las negligencias por omisión, voluntarias o no, de ayuda a la vida cotidiana: levantarse, acostarse, lavado, comidas, marcha.
Las victimas
La mayoría son mujeres (75%) viudas y viviendo en familia. Los hombres (25%) son maltratados por su cónyuge, por un miembro de la familia o por una tercera persona, damas de compañía abusivas. La edad media de las victimas es de 79 años. En tres años, 22 % de ellos habían llamado directamente a ALMA.
Los Mal tratantes
Son la mayoría miembros de la familia (53% ). Por orden de frecuencia, son los hijos, las hijas, los primos, los sobrinos, las sobrinas, el cónyuge y al final los nietos, adultos o adolescentes. Los amigos y vecinos son implicados en un 12 % de los casos. Los profesionales de salud ( enfermeras, cuidadores, ayudantes de limpieza o administradores) representando un 20 % de las denuncias.
El Cuadro
Las familias, lugar del mejor y del peor, constituyen un mundo cerrado que rechaza frecuentemente la ayuda exterior. Llamar a ALMA es a veces él ultimo recurso antes de meter dentro del engranaje de los servicios sociales o judiciales que ellas intentan evitar. Los conflictos con los padres son los mayoritarios dentro de los archivos. Frecuente sin embargo, el hecho de poder hablar de las dificultades relacionales vividas permite evacuar un exceso, comprender las medidas a tomar y hacer compromisos por el bien de los ancianos comprometidos. Los ancianos no toman siempre las medidas necesarias, no previenen las dificultades futuras y se imaginan habitualmente que los hijos o los nietos no le haran nunca mal. Actualmente, los problemas financieros ligados al desempleo aumentan los riesgos de abuso. Un anciano percibiendo el mínimo de jubilación gana a veces más que un nieto. Debemos conocer que cuidar a un anciano demente, incontinente a domicilio, es sin dudas menos caro que enviarlo a una institución preparada para sus necesidades, pero hace correr un riesgo real de maltrato de la parte de una familia al acabarse la tolerancia.
En institución, los signos de maltrato son más evidentes después de 1996. Ellos recobran frecuentemente una situación real inaceptable. Pero provienen también de la diferente apreciación de un comportamiento o de una actitud, según que la familia se sienta o no culpable de haber aceptado o favorecido la interacción del anciano en un establecimiento.
En ese caso, la familia proyecta su culpabilidad sobre los equipos de salud, acusados a veces injustamente.
La importancia numérica mal conocida
Después de las encuestas realizadas por correo o telefónicamente, algunos autores extranjero obtuvieron algunas cifras que varían entre 5-10 % de personas maltratadas mayores de 65 anos. Pero nosotros por nuestra parte refutamos dar una cifra. Ya que estos maltratos no son raros, pero como cientos de ellos son inconscientes, ellos no son considerados como tal, por lo cual aconsejamos considerar ciertas actitudes como maltratos.
Las cifras de maltratos de niños aumentan en razón de la mayor frecuencia de declaración por los profesionales y de las familias. El fenómeno es el mismo en lo que concierne a los Ancianos , ligado al aumento del numero de ancianos y de las personas dependientes.
El silencio de los Médicos
El médico, y sobre todo el generalista que atiende en el domicilio de los ancianos, es para nosotros el mas involucrados, porque en nuestros 4000 archivos solamente 3 son hechos y completados por parte de la declaración de un medico.
Un numero completo del “Journal of Elder Abuse and neglect” (vol. 7 nro 4 de 1995) es dedicado a este problema. Mark Lachs , profesor de Geriatría del Centro Medico Universitario Cornell de New York revela el contraste entre el rol de los médicos en las declaraciones de los niños maltratados y el poco interés al maltrato de los ancianos. El autor y varios de sus colegas que responden a su interrogante ponen en evidencia:
1. Lo que ellos llaman un disconfort clínico y académico, lo que quiere decir que los médicos piensan que no es una competencia de ellos.
La violencia familiar no se incluye dentro del paradigma medical de diagnostico y tratamiento, acá no hay una enfermedad en el sentido propio, no hay exámenes complementarios a prescribir, no hay recetas a firmar.
2. Obligaciones de tiempo y horarios, no podemos hacer nada y corremos el riesgo de abrir la “caja de Pandora y soltar los demonios..”
3. Acto de impotencia delante de la complejidad de situaciones que no hemos aprendido a analizar y a resolver… y por lo tanto hay en EEUU unos cientos de abusos situados en general dentro de los Centros Hospitalarios-Universitarios.
En Francia el silencio de los médicos es evidente en este aspecto.
Las investigaciones que nosotros hemos realizado en 1993 con la revista Le Quotidien du Medecine había obtenido 250 respuestas. En Strasburgo el Prof. Berthel ha obtenido 393 respuestas sobre 3000 cuestionarios enviados ( al equipo de salud completo, médicos, enfermeras, ayudantes, etc).
La falta de reacción por parte de los médicos delante del maltrato de los ancianos es conciente o inconciente. La investigación efectuada a nuestra demanda por GC entre 50 médicos generalistas elegidos al azar entre los médicos de la aglomeración de Grenoble, nos permite ahora pensar que es conciente.
TODOS habían notado casos de maltrato de ancianos, si es verdad que ciertos no prefieren mezclarse, como lo sugieren los autores americanos, muchos de ellos prefieren actuar y aprender para poder continuar visitando a las victimas asegurando así una “protección a distancia”
Un problema Médico
Si se trata de un maltrato que parece exclusivamente financiero. Sus consecuencias sobre la salud del anciano pueden ser importantes, por la reducción del presupuesto alimentario o de la restricción de ayuda a ancianos dependientes, etc.
Todo esto justifica, la inclusión de los maltratos dentro de la nosología de las enfermedades de los ancianos frágiles. ( Herve Beck- La Revue de Geriatrie- mayo 1998.
Factores de riesgo de ser maltratado o maltratados
Comunes a los dos
1. Cohabitación: Las personas que viven solas pueden ser victimas de estafas o de robos y es cuando entra en juego la policía. Los maltratos a los que nos referimos se originan frecuentemente dentro de las familias reunidas en un mismo lugar.
2. Problemas de carácter: Trastornos mentales y /o intelectuales, caracteres dificiles e irascibles habituales o recientes ( recriminación incesante)
3. Cambios de situación: mudanza, desocupación, jubilación, muerte del cónyugue o de un familiar a cargo
4. Historia de violencia en la familia: nosotros hemos puesto en practica la “genealogía del maltratado", explicando a veces que el maltratado era a veces maltratante y/o que la violencia dentro de esa familia es un modo de vida habitual.
Del maltratado
1. Mujer
2. Anciano/a
3. Poseedor de bienes, avaricia excesiva
4. Poco adaptable ( a los actos de la vida normal, como a las modificaciones del ambiente)
5. Problemas del comportamiento, gestos mal controlados, deambulación excesiva, agitación nocturna.
6. Aumento de la fragilidad … orgánica y/o psíquica
7. Incontinencia, auto-negligencia
8. Dependencia física: secuelas de AVC, de Parkinson, Demencias, etc.
Del maltratante
1. Hijos del maltratado (adultos)
2. Hombres (hijo, yerno o cónyuge)
3. Precariedad financiera
4. Problemas mentales
5. Alcoholismo, drogas
6. Descendientes viviendo de sus abuelos
7. Disminución de la tolerancia
Disminución de la tolerancia:
Señalamos este ultimo punto porque él puede por si solo explicar muchos maltratos y en particular los maltratos inconcientes provocados por rutina o provenientes de un defecto de vigilancia ( cada uno de nosotros puede ser maltratante cuando estamos cansados o aburridos ( burn-out syndrome)
Podemos agregar esto que explica en parte el punto precedente, y además la ignorancia de las posibilidades de ayuda.
Guía de Diagnostico de los maltratos
Los indicios de maltrato pueden ser difíciles de observar en presencia de la familia y/o de la resistencia de la victima.
Serán necesario a veces varias visitas para entrar en confianza y fomentar el dialogo.
Puede haber sospecha de maltrato sí:
Investigar
1. Persona que habla poco en presencia de terceros (profesionales o de la familia) 1. Utiliza la victima el teléfono? Manifiesta sus deseos?
2. Equimosis o hematomas diversas (rostro o cuerpo) 2. Caídas (espontáneas o provocadas)
Prensiones fuertes (brazos u hombros)
Rastros de ataduras
3. Signos de desnutrición o de deshidratación 3. Cuales son las bebidas y los alimentos?
4. Cicatrices o escaras sobre el cuerpo, dorso, rostro o miembros 4. Han intervenido otros profesionales?
En el hospital hacer un examen de partes genitales.
5. Deterioro intelectual medida por el Mini Mental Test (MMS) somnolencia, confusión 5. Cuál es el relato de la victima?
Han sido prescriptos neurolépticos u otorgados por el entorno?
Dosage toxicológico
6. Familias: con presencia excesiva, dominante o ausente, relaciones con el dinero, etc. 6. Comenzar a establecer un esquema familiar “para mejor comprender”
Intentar descubrir si un notario interviene a pedido de la familia.
7. Vestimentas, calzados, etc. 7. Usadas, sucias, etc
8. Ritmo de una jornada 8. Salidas regulares o?
Horarios de las comidas
9. Higiene individual: duchas, baños personales 9. Interrogatorios delicados – ayuda de la enfermera
10. Esfínteres: incontinencia urinaria o fecal 10. Panales, estado de los genitales
Frecuencias de cambios
Formas Clínicas
En el curso de los archivos, poco a poco, diferentes aspectos de los maltratos de Ancianos han ganado una altura concreta, personalizada característica de una panoplia de Síndromes complejos.
* El Síndrome de Diógenes es uno de los mas conocidos por los médicos, descrito por el Dr. Clarck de Brighton, No son los protagonistas que se quejan, pero si las personas externas que no admiten dejar vivir a una en tal situación.
* El síndrome de la visita desconocida es característico de personas que en una inmensa soledad, terminan por inventar una persona que entra y sale de su casa en su ausencia y deja rastros de su presencia ( objetos rotos, ropa deshecha, flores marchitas, etc)y el cambio de cerraduras no cambia nada.
* El delirio de persecución es el mismo desde la descripción del Prof. Lasegue 1852. Para huir de sus perseguidores imaginarios, la victima cambia de domicilio varias veces …y es seguida por sus perseguidores siempre.
* El síndrome del Padre Goriot es característico de esos hombres o mujeres que se despojan de sus bienes hasta la indigencia absoluta en el beneficio de ciertos miembros de la familia. Varían, cuando se trata de un anciano despojado por una mujer que encuentra y que le ayuda a consumir todo el patrimonio familiar.
* El síndrome del dos rond, característico de victimas que prefieren olvidar y no decir nada, que a reaccionar y tener que hacer planteos.
Conducta a tener
El medico debe saber que no esta más ligado por el secreto profesional, si el constata “ actos o privaciones infringidas a una persona que no son en medida de proteger en razón de su edad o de su estado físico o psíquico” ( Art. 226-14 del nuevo código Penal francés. ) Siempre es muy delicado poner en marcha un proceso judicial si la victima permanece en el domicilio, con la familia, y refutan frecuentemente de presentar una queja.
Nunca participar solo. Algunas personas son susceptibles de conocer la situación presente: Enfermeras, asistentes sociales, otros miembros de la familia viviendo en otra casa. Lo mejor es presentar el caso a la antena ALMA, la más cercana que pueda ayudar a completar el expediente gracias a un panel de consultantes especializados. Lo mismo el medico del hospital debe estar atento de las hospitalizaciones de un anciano por una caída (provocada?), De un síndrome confesional (medicamentos?) ) , De una desnutrición, de una deshidratación, de una escara, etc…El código penal en sus artículos 223-3 y 223-4 precisa las penas que recibirán los responsables del abandono de una persona que no es capaz de protegerse en razón de su edad o de su estado físico o psíquico, de 5 a 15 años de prisión si hay una mutilación o una enfermedad permanente. Las instituciones que sean negligentes en este dominio corren el riesgo de la misma pena y del cierre del establecimiento.
Prevención
Los maltratos de ancianos permanecen todavía en gran parte mal conocidos. Porque se habla poco, pero a medida que pasa el tiempo el iceberg emerge y lo que era un secreto o tabú es ahora cada vez mejor conocido.
Los caminos de la prevención son:
1. Reforzar la comunicación con los cuidadores naturales (familiares) y profesionales (tanto en el domicilio como en institución. Restablecer y fomentar el dialogo entre todos los integrantes si son los hostigadores.
2. Conocer la realidad y la extensión de los maltratos, aprender a despistarlos: formación profesional inicial, luego permanente, información y formación de las familias.
3. Investigar lo que provoca los maltratos: La dificultad relacional entre generaciones, la angustia o el desamparo de los ancianos dependientes, el agotamiento del personal…
4. Poner en práctica en nuestras ciudades, dentro de nuestros departamentos, estructuras ligeras, permitiendo a las familias y a los cuidadores, de “respirar", hospitalización temporaria, centros de DIA, etc.
La investigación se refuerza
Numerosos jóvenes (estudiantes de medicina, de enfermería o del servicio social), equipos de salud han comenzado investigaciones y trabajos sobre numerosos teman que nosotros hemos comentado. Hoy en día el tema del maltrato a los ancianos estalla: conocido hace poco, es un tema de moda y la conciencia que tomamos se refuerza día a día.
Cada año las antenas ALMA son más numerosas, llegara el día que en cada departamento o región tendrá una estructura de escucha, de vigilancia y para la misma prevención.
Síntesis
Hata hace poco tiempo los mal tratantes de ancianos estaban invisibles y en secreto. Después de varios trabajos americanos y nórdicos han revelado el fenómeno. En Francia, desde 1995, una red de escucha nacional (ALMA) se extiende poco a poco sobre el territorio y nos permite disponer de estudios permanentes de la evolución del fenómeno.
Los maltratos asociados (físicos, psicológicos y financieros) conscientes o inconsciente (omisión) son sin embargo poco conocidos por los médicos que deberían ser los primeros en despistarlos o descubrirlos. Los factores de riesgo de ser maltratado están ligados a la edad, a la dependencia (intelectual sobretodo), a la cohabitación y a la posesión de bienes. Y los de ser maltratante pueden ser ligados a las hábitos familiares de violencia, agravados por el alcoholismo, pero también a las dificultades financieras deseando herencias anticipadas.
Para descubrirlos, es necesario conocer los factores de riesgo, luego los elementos que ayudan a diagnosticarlo.
E l médico no puede, frecuentemente, resolver solo las situaciones complejas. Equipos médicos o sociales pueden con intentar imaginar las posibles soluciones, es preferible llamar a los profesionales especialistas que trabajan con la red nacional ALMA.
La prevención esta en el dialogo, en la investigación y en la formación de profesionales.
FUENTE: Prof. Doctor Robert Hugonot - Grenoble - Francia